artigo: plano de saúde pode arcar com cirurgias consideradas estéticas

É comum os planos de saúde negarem a liberação de   procedimentos médicos e cirúrgicos de seus beneficiários, fundados em   infinitos argumentos. Entretanto, a melhor opção é sempre tentar fazer com   que o convênio cubra os procedimentos administrativamente. Em alguns casos,   porém, a única saída é buscar o Poder Judiciário para que obrigue o plano de   saúde a liberar o tratamento almejado pelo consumidor.

Mesmo com o advento do Código de Defesa do   Consumidor, os planos de saúde não se sentiram coagidos, continuando a ter   atitudes desleais que comprometam o regular cumprimento do contrato.

Em outubro passado, o Tribunal de Justiça do   Distrito Federal condenou um plano de saúde a pagar indenização por danos   materiais e morais a uma beneficiária, ante a recusa na autorização de   cirurgia plástica reparadora.

No aludido caso, a autora foi submetida à   cirurgia bariátrica (redução de estômago), tendo perdido 49 Kg de massa corpórea, ocasionando   quadro de flacidez severa nas mamas e abdômen, sendo necessário procedimento   cirúrgico para sua retirada. Todavia, como é de costume, o plano de saúde   negou a liberação da referida cirurgia, tendo a beneficiaria que arcar com   pagamento do procedimento cirúrgico.

O plano de saúde negou   o tratamento sob a alegação de que a cirurgia bariátrica seria um tratamento   meramente estético e que não estava obrigada contratualmente a cobrir   tratamento estético.

Não obstante, o TJDFT decidiu que, embora   houvesse cláusula proibitiva do procedimento cirúrgico pleiteado, seria ela   nula porque contraria à natureza do negócio jurídico celebrado com o plano de   saúde, pois se trata de procedimento imprescindível para o sucesso do   tratamento da beneficiária e o seu completo restabelecimento físico e   emocional.

E mais: se para o tratamento de obesidade foi   realizada cirurgia bariátrica, as cirurgias posteriores que visam debelar os   problemas decorrentes de acentuada perda de massa corpórea, como a retirada   do excesso de pele, inclusive com uso de prótese mamária, dentre outros   procedimentos diagnosticados pelos médicos assistentes, não podem ser   consideradas meramente estéticas, haja vista serem necessárias à   regularização de funções corporais essenciais da paciente, imprescindíveis à   recuperação de sua saúde e integrantes do tratamento de obesidade coberto   pelo plano contratado.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem   entendido que a gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento   para obesidade mórbida, está longe de ser um procedimento estético ou mero   tratamento emagrecedor. Revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado   que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo.   Entendendo que por essa razão é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir   as despesas da intervenção cirúrgica.

BUSCA DE LIMINAR NA JUSTIÇA

PODE SER A SAÍDA MAIS RÁPIDA

A Justiça continua sendo a única opção para   defender os consumidores prejudicados pelas operadoras de planos de saúde.   Devendo o consumidor recorrer ao Judiciário requerendo a liberação do   tratamento almejado e coberto pelo plano de saúde.

Verificando que há verossimilhança das alegações,   tais como o risco de vida ao consumidor, cobertura do material prevista em   contrato, bem como o perigo na demora, o Judiciário pode atender liminarmente   ao pleito do consumidor.

Assim, ao conceder a liberação do tratamento   liminarmente, o Judiciário determina, de forma rápida e imediata, que o plano   de saúde seja obrigado a liberar o procedimento, inclusive sob pena de   incidir multa diária em caso de descumprimento da determinação judicial.

A busca pelo Judiciário não se limita aos   procedimentos de urgência. Os tratamentos rotineiros e não emergenciais   também são passiveis de discussão no Judiciário. O problema é que nesses   casos há uma demora na decisão judicial, haja vista a natureza não   emergencial do procedimento negado.

Desta forma, o consumidor deve ficar atento aos   seus direitos, considerando que o Código de Defesa do Consumidor estabelece   limites às cláusulas contratuais que asseguram a proteção de seus interesses.   Devendo ficar claro que contrato de plano de saúde não deve ser analisado   genericamente, devendo ser interpretado com as ponderações ditadas pelas   nuanças do caso concreto.

* José Wellington é advogado e sócio do   escritório Veloso de Melo Advogados